医保政策
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    医保看病流程

    文章来源:医院

    责任编辑:惠民医院

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    发布时间:2013/04/11

    一、医保患者如何到医院看病?
      门诊就诊程序:
      门诊挂号→到相关科室就诊并出示医保卡→凭医保卡和处方到门诊医保窗口刷卡结算
      挂号:参保患者就诊请到挂号窗口挂号,务必持医疗保险卡进行身份确认。
      就医:凭据医保卡到所挂科室就诊。医生根据医保挂号标识按医保用药、诊疗目录范围进行处置。按规定医生不见患者不开药。急诊患者开药3天量,门诊处方不超过7天量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长,但不超过2周量。(医生处方必须注明理由)
      住院就医程序
      入院手续:门诊挂号就诊→凭医保卡、入院证→到入院处办理入院手续(医保卡留存入院处)→住院就诊
      入院手续:参保人员应持医生开具的入院证及医保卡到医院入院处办理入院相关手续。并按规定缴纳住院押金。
      出院手续:参保人员出院时,患者凭医生填写的出院小结和出院通知书到医保科填写医保住院信息反馈卡凭盖章的医保住院信息反馈卡到出院处办理出院手续实行即时结算。参保人只需按规定支付个人应付现金支付负担的费用后领取医保卡离院。

    医保病人就医流程图


      二、住院费用具体报销多少?
      医保报销公式为:((医疗总费用-自费费用-乙类药品*10%-大行检查或大型治疗*8%—高额材料封顶线以上费用—高额材料封顶线以内*10%—最低起付标准))*报销比例
      南昌市职工医保:在一年内统筹基金最高支付限额为6万元,6万元以上的医疗费用统筹基金不再支付。如单位参加了大病医疗救助保险的方式解决,最高支付20万元(费用进入大病部分需病人现金结算,自行赴医保大病科报销)合计可报销26万元;
      省本级企业职工医保:在一年内统筹基金最高支付限额为6万元,6万元以上的医疗费用统筹基金不再支付。由大病补充医疗保险基金报销90%最高支付24万元。合计报销30万元;
      省直事业职工医保:在一年内统筹基金最高支付限额为10万元,10万元以上的医疗费用统筹基金不再支付。由大病补充医疗保险基金报销90%最高支付20万元。合计报销30万元;  

    人员类别

    起付线

    统筹金额

    大病报销金额

    封顶金额

    可报销比例

    市职工医保

    700元

    60000元

    200000元

    260000元

    90%

    省本级职工

    600元

    60000元

    240000元

    300000元

    90%

    省直事业医保

    600元

    100000元

    200000元

    300000元

    厅级100%副厅98%、处级96%、处级以下95%


     


      


    注:1、市职工医疗保险起付标准以第一次住院为基数,第二次住院起付标准以第一次住院起付标准为基数降低20%,第三次及以上住院起付不再降低;
        2、省本级职工(省直医保)起付标准600元,年度内再次住院逐次降低起付标准100元,但不得低于100元;
        3、肿瘤患者放化疗住院一个年度只按定点医疗机构级别执行一次起付线,第二次放化疗住院起不收取起付钱;
      三、哪些情况下造成的医疗费用医保统筹基金是不予支付的?
      (1)非定点医院所发生的医疗费用(急诊、抢救除外);
      (2)超出《江西省医疗保险药品目录》《江西省医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的。
      例如:
      1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、家庭病床费等;
      2、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等;
      3、各种美容、健美项目以及保健按摩费用;
      4、取暖费、空调费、陪护费、洗理费等。
      5、自费药
      (3)医保政策规定的不予支付的疾病
      例如:
      (一)打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀或自残的;
      (二)施行美容、或者对先天性残疾进行矫正治疗的;
      (三)因交通事故及食物中毒等以已享受民事赔偿的;
      (四)因医疗事故增加的;
      (五)因工伤亡、旧伤复发以及生育所发生的医疗费用
      四、门诊特殊病有哪些种类?
      南昌市职工特殊病门诊仅现有以下所列19类疾病
      (1)恶性肿瘤(2)脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成(3)糖尿病(合并有心、肾、眼、神经病变之一者)(4)老年慢性喘息性支气管炎(5)精神病(6)高血压病二期 (7)帕金森氏病重症(8)血(腹)透(9)肺结核(10)慢性病毒性肝炎 (11) (12)心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上(13)冠心病冠脉支架置入术后(14)老年痴呆症限(15)肾病综合症(16) 艾滋病(17)系统性红斑狼疮(18)再生障碍性贫血(19)器官移植后抗排斥治疗
      江西省本级职工特殊病门诊仅现有以下所列39类疾病(分一类19种和二类20种)
      (1)恶性肿瘤(2)慢性肾功能衰竭(3)器官移植后抗排斥治疗(4)血友病(5)艾滋病(6)系统性红斑狼疮(7)再生障碍性贫血(8)帕金森氏综合症(9)精神病(10)高血压病二期(11)糖尿病合并有肾、眼、神经病变之一者(12)慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化(13)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎(14)冠心病(冠脉支架术后):(15)脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形)(16)肺结核(17)肾病综合征(18)心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上(19)老年痴呆症

    市职工医保和省职工医保特殊病金额对照表

    序号

    特殊病种

    市医保限额

    省医保限额

    1

    恶性肿瘤

    7000

    10000

    2

    糖尿病(合并感染或有并发症)

    4500

    5000

    3

    高血压病二级以上合并器官病变

    3000

    5000

    4

    冠心病(冠脉支架置入术后)

    3000

    3000

    5

    脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成

    3000

    5000

    6

    慢性病毒性肝炎

    3000

    5000

    7

    老年慢性喘息性支气管哮喘

    2500

    4000

    8

    肺结核

    2000

    3000

    9

    器官移植后抗排斥治疗

    不限(统筹+大病)

    不限(统筹+大病)

    10

    系统性红斑狼疮:

    2500

    4000

    11

    再生障碍性贫血

    3000

    5000

    12

    帕金森氏综合症

    2000

    3000

    13

    精神病

    1000

    2000

    14

    血友病

    7000

    8000

    15

    艾滋病

    7000

    10000

    16

    血(腹)透

    不限(统筹+大病)

    不限(统筹+大病)

    17

    肾病综合症

    2000

    3000

    18

    心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上

    3000

    3000

    19

    老年痴呆症(阿尔茨海默病)

    4000

    4000


      江西省直单位职工特殊病门诊仅现有以下所列39类疾病(分一类12种和二类27种)
      一类疾病:
      (1)恶性肿瘤(2)慢性肾功能衰竭及器官移植后抗排斥治疗(3)艾滋病(4)血友病(5)再生障碍性贫血(6)高血压病二期(7)糖尿病(8)慢性病毒性肝炎(肝功能异常)、肝硬化(9)系统性红斑狼疮(10)慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎(11)帕金森氏综合症(12)精神病
    第一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额分别确定,其中(1)(2)为10万元(3)1万元(4)为0.8万元(5)(6)(7)(8)为0.5万元(9)(10)0.4万元;(11)(12)为0.35万元
      二类疾病
      1、冠心病(冠脉支架术后)2、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上3、慢性房颤4、心肌病(原发性)
    5、甲亢性心脏病6、甲状腺功能低下症7、皮质醇增多症8、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症9、慢性肾炎、紫癜性肾炎10、肾病综合征11、.牛皮癣、系统性硬皮病12、老年痴呆症13、股骨头坏死14、类风湿性关节炎15、强制性脊柱炎16、多发性硬化病17、运动神经元病18、重症肌无力19、痛风20、慢性骨髓炎21、慢性消化性溃疡22、癫痫23、肺结核24、慢性肺源性心脏病25、脑血管病(脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形)26、骨髓增生异常综合征27、原发性慢性血小板减少性紫癜
      第二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额为0.35万元
      对患多种慢性病的参保人员,其最高支付限额实行叠加封顶。封顶额为:先以封顶额最高的病种限额为基数,余病种中取较高限额的病种限额的50%,与基数叠加,作为最高支付限额。
      五、门诊特殊病的报销标准是怎样的?
      南昌市职工医保:19种门诊特殊慢性病的医药费,参保人员自负20%,其余80%按医疗保险统筹基金支付报销。参保人同时患几种特殊病时,最高限额以核定的所患两种病种限额累加计算,但最高不超过10000元。
      江西省职工医保:19种门诊特殊慢性病的医药费,统筹基金报销标准为职工80%,退休人员85%。
      享受两种及以上慢性病待遇的参保人员,每多享受一种慢性病,其门诊特殊慢性病年度内最高支付限额在享受病种中最高一种慢性病限额的基础上增加2000元/年。
      江西省直医保:39种门诊特殊慢性病的医药费,参保人员按在职人员报销80%、退休人有报销85%同时个人支付部分按正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%进行补充报销。对退休人员在次基础上再增加2%进行报销。
      门诊特殊病应在本人年度定点医院就诊。在其他定点医院发生了门诊特殊慢性病的医药费,不享受报销待遇。
      六、门诊特殊病种如何申报?
      1、南昌市职工医保特殊病申请程序
      (1)到希望就诊的定点医院医保科领取《南昌市城镇职工基本医疗保险特殊病门诊申请审核表》。
      (2)带近两年的出院小结及近期的相关检查报告到医院门诊就诊,请接诊医生确认病种,并填写申请表。到相关临床科室请科主任签字确认
      (3)将填写好的申请表和相关材料汇总后交医保科。
      (4)各定点医院医保科统一确认并汇总后交南昌市医疗保险处后,由相关专家审核后下拨定额费用。
      相关材料:出院小结、手术记录、大型检查报告、病理报告、化验单、远近门诊病历等,外院的结果和报告需相关医院的医务科盖章。
      2、省医保特殊病申请程序
       参保人员将以下材料交所在单位汇总
      (1)二级以上定点医院的主任或副主任医师开具的诊断证明(原件,当年度有效,并需医务科盖章)
      (2)既往就诊记录(出院小结、门诊病历)及检验结果
      (3)参保人员居民身份证(复印件)
      (4)个人填写的《江西省本级门诊特殊慢性病待遇申请表》。参保人到本单位领取
      省医保处审核上述材料后,认为必要的,可在30个工作日内组织专家审核,审核通过,符合规定的予以登记并在省本级医保信息系统中添加参保人员门诊特殊病待遇身份。
      七、如何转诊转院?
      当参保人员在医院住院治疗时,因病情需要或医院技术能力所限,可以逐级转往更高级别的定点医院(限北京市、上海市、广州市)一般应为当地三级定点医疗机构。参保人员先到医院医保部门领取转院申请表。由主治医生以上提出转院建议,医生填写转院申请表,并附病历摘要和检查结果报告书,经科主任在表上签字后并经医院医保部门同意并盖章备案后。再去医保经办机构办理审核意见。并由参保地医保经办机构同意备案后方可转院。
    外地发生的医疗费用由个人或单位先垫付,待治疗结束后凭出院小结、费用明细清单、现金发票和本人的医保卡回医保处审核报销。未经定点医院同意而擅自前往统筹地区以外的医院治疗的,所发生的费用由个人全部负担。
      注:1、省外转诊住院治疗时间上原则上因控制在30天内,超过30天须到医保处办理延期手续。
      2、凡转外省的三级定点医疗机构就医发生的住院费用,报销比例下降10%
      八、异地安置人员医疗待遇是怎样的?
      (1)异地安置人员,指户口迁往南昌市以外居住的退休人员(含探亲在外地居住一年以上的退休人员)和长期驻外地工作的在职人员,可以通过所在单位向医保处提出申请,填写异地登记表。经审核,符合条件者于次年1月开始享受异地医疗待遇。
      申请异地安置手续
      1、个人填写的《医疗保险异地安置人员申请表》
      2、本人医保卡
      3、个人公民身份证复印件
      4、本人长期在外地工作或学习的证明材料(由所在单位或学校出具)
      5、本人、配偶、子女或其他亲属在外地有当地户籍、产权住房证明或长期居住证明材料(有所在居委会出具)
      6、投靠外地的配偶、子女或其他亲属的,期配偶、子女或其他亲属为现役军人的。需提供亲属关系证明和军官证复印件
      (四、五、六项材料具备一项即可)
      九、遗失医保卡怎么办?
      医保病人发现自己的医保卡丢失时,应立即持本人有效证件的原件及复印件或加盖单位公章的遗失证明到市医保局业务经办大厅办理正式挂失手续,重新办理。
      当参保人员的医保卡失而复得时,请持本人有效证件或单位证明再次到市医保局办理解除挂失手续,以免影响医保卡的正常使用。若已经重新办理了医保卡的,则原先遗失的医保卡将作废。
      十、什么是大病,大病医保该如何报销?(南昌市医保)
      什么是大病:所谓大病就是指参保者在一个会计年度,(也就是的1月1日—12月)基本医疗保险统筹报销金额:满6万元之后住院费用。
      所有进入大病的参保者必须提供:
      1) 住院发票原件;
      2) 与发票相对应的住院明细清单原件;
      3) 与发票相对应的出院小结原件
      4) 与发票相对应临时医嘱单,长期医嘱单复印件(在医院病案室复印)
      5) 病人身份证和医保卡复印件
      6) 病人的2008年以后在南昌开户的工商银行活期存折复印件
      非病人(本人)来报销大病费用的人员,需病人在保险公司指定的理赔委托书上委托人签名处签字并加盖右手食指手印,并必须提供经办人的身份证复印件。
      大病报销交材料时间:每周一下午和周二全天

      新农合直补所需要的材料
      1、当地县(市、区)新农合办(局)开的转诊证明(需盖章)
      2、患者户口本  
      3、患者身份证  
      4、患者农村合作医疗证
      5、住院发票(出院处)
      6、费用清单(出院处打印并盖章)
      7、出院小结(医生出具、出院处盖章)
      8、疾病证明书(医生出具、出院处盖章)
      前4项医院办理入院时需要出具,后4项在病人出院结算后自己准备好。

    温馨提示
      (1)办理入院手续时,应主动把医疗卡交给入院处医保结算窗口的工作人员,避免因个人原因未及时出示证、卡导致费用无法通过医保网络系统结算的情况发生。由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡,应在48小时内补刷卡。
      (2)刚入院时医院会根据自身的管理规定要求参保人员交纳一定数目的预缴金,出院时医院会严格按照医保系统将预缴金与个人应支付部分一同结清费用,对于个人已缴部分实行多退少补。
      (3)医院严格执行出、入院和重症监护病房收治标准, 医保病人不能挂床住院。挂床住院所发生的费用,医保基金不予支付,由病人个人承担。
      (4)带药规定:急诊处方一般不超过3天量,门诊处方量和出院带药量一般在7天内,慢性病最长时间不超过15天,禁带注射剂出院,住院期间原则上不允许外购药物。
      (5)医院使用自费药品、诊疗和服务时,必须征得参保人员或家属同意并签署知情同意书,否则参保人员有权拒付相关费用。
      (6)医保病人发生医疗费用无法即时结算时,要妥善保管病历、处方、检查检验报告、出院小结和费用单据等有效票据
      (7)医保病人应外伤住院时,必须在住院后两个工作日将单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除的第三者伤害证明(包括排除车祸证明)领取医保外伤性疾病待遇审核表报医保处审核同意,否则该费用医保不予支付。
      (8)职工医保病人需院内转科或15日再次住院的,填写《医疗保险医院内转科或15日再次住院申请表》并提供出院小结、身份证复印件报医保处审核,审核通过的准予再次入院并支付相关费用。
      省企业职工 电话:86653625  省机关事业 电话:86653279  市职工医保处 电话: 86617928

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